肝素的作用
肝素是一种酸性黏多糖，主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生，现在主要从牛肺或猪小肠黏膜提取。它具有多种重要作用：
抗凝血作用：
增强抗凝血酶3与凝血酶的亲和力：抗凝血酶3是体内一种重要的抗凝物质，肝素可增强它与凝血酶的亲和力，使得凝血酶更快地失活。凝血酶在血液凝固过程中起着关键作用，它能将纤维蛋白原转化为纤维蛋白，纤维蛋白相互交织形成血栓的框架，所以抑制凝血酶的活性就能有效防止血栓形成。
抑制血小板的粘附聚集：血小板在血管内皮损伤时会黏附并聚集在损伤部位，这是血栓形成的起始步骤之一。肝素能够抑制血小板的这种黏附和聚集功能，从而减少血栓形成的风险。
增强蛋白c的活性：蛋白C是一种具有抗凝作用的血浆蛋白。肝素可增强蛋白C的活性，活化的蛋白C可以灭活凝血因子Ⅴa和Ⅷa，进而抑制血液凝固过程。同时，肝素还能刺激血管内皮细胞释放抗凝物质（如组织因子途径抑制物）和纤溶物质（如组织型纤溶酶原激活物），促进纤维蛋白溶解，使已经形成的血栓溶解。
抑制血小板及调控血管壁通透性和新生：肝素除了抑制血小板的黏附和聚集，还可以增加血管壁的通透性。在血管生成方面，肝素可调控血管新生，这一作用在组织修复、肿瘤生长和转移等生理和病理过程中都具有重要意义。例如在肿瘤组织中，血管新生为肿瘤细胞提供营养和氧气，肝素对血管新生的调控可能影响肿瘤的生长和转移。
调血脂作用：肝素能够降低血液中的血脂水平，特别是甘油三酯和胆固醇。其具体机制可能与肝素影响脂蛋白代谢相关酶的活性、促进脂蛋白分解代谢等有关。通过调节血脂，肝素有助于改善血液的流变学特性，减少血液黏稠度，进一步降低血栓形成的风险。
对补体系统的作用：肝素可作用于补体系统的多个环节，以抑制系统过度激活。补体系统是人体免疫系统的一部分，过度激活会引发炎症反应和组织损伤。肝素通过抑制补体系统的过度激活，发挥抗炎、抗过敏的作用。例如在某些自身免疫性疾病或炎症性疾病中，肝素的这种作用可能有助于减轻疾病的症状和病理损伤。
需要使用肝素的疾病
肝素在多种疾病的预防和治疗中发挥重要作用：
血栓栓塞性疾病：
深静脉血栓形成（DVT）：这是一种常见的血栓性疾病，多发生于下肢深静脉。血液在深静脉内不正常地凝结，形成血栓，可导致患肢肿胀、疼痛等症状。肝素可用于预防和治疗深静脉血栓形成，预防血栓进一步扩展，降低肺栓塞等严重并发症的发生风险。对于高危人群，如长期卧床患者、手术后患者、孕妇等，使用肝素进行预防性抗凝是常见的临床措施。
肺栓塞（PE）：通常是由于下肢深静脉血栓脱落，随血流回流入肺动脉并堵塞肺动脉分支而引起的严重疾病。患者可出现呼吸困难、胸痛、咯血等症状，严重时可危及生命。肝素可迅速发挥抗凝作用，防止新的血栓形成，并有助于溶解已经形成的血栓，改善肺循环，降低肺栓塞的死亡率。
急性心肌梗死（AMI）：在急性心肌梗死患者中，冠状动脉内的血栓形成导致心肌缺血坏死。肝素可用于预防病人发生静脉栓栓塞病，并可预防大块的前壁透壁性心肌梗死病人发生动脉栓塞等。此外，肝素还常与其他药物（如阿司匹林、溶栓药物等）联合使用，以提高治疗效果，改善患者的预后。
弥散性血管内凝血（DIC）：这是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。肝素在DIC的早期治疗中具有重要作用，通过抗凝作用可阻止微血栓的形成，减少凝血因子的消耗，改善微循环，但在DIC的晚期，当纤溶亢进成为主要矛盾时，使用肝素可能需要谨慎评估。
自身免疫性疾病相关的高凝状态：
抗磷脂综合征（APS）：这是一种自身免疫性疾病，患者体内存在抗磷脂抗体，可导致血液处于高凝状态，容易形成血栓。妊娠合并APS的女性患者，血栓形成风险增加，可导致流产、死胎、早产等不良妊娠结局。肝素可用于预防和治疗APS患者的血栓形成，改善妊娠结局。
系统性红斑狼疮（SLE）：SLE患者体内存在自身免疫复合物，可沉积于血管内皮，导致内皮损伤，血小板活化聚集，进而增加血栓形成风险。肝素可用于预防SLE患者的血栓形成，尤其是在伴有高凝状态或存在血栓形成高危因素（如长期使用激素、合并抗磷脂抗体阳性等）的情况下。
产科相关疾病：
高龄妊娠：高龄产妇可能会因个人体质导致胎儿的正常发育受到影响，血液处于高凝状态的风险增加。肝素可以改善孕妇的微循环，增加胎盘的血液供应，从而起到保胎的作用，预防血栓栓塞性疾病，如下肢静脉栓塞、肺栓塞等，确保母婴安全。
复发性流产：部分复发性流产与母体的高凝状态有关，可能是由于抗磷脂综合征、易栓症或者一些自身免疫性疾病等引起。肝素可通过抗凝和免疫调节作用，改善胎盘血液循环，降低流产的风险。
其他疾病：
晶体上皮细胞增殖相关疾病：肝素对晶体上皮细胞的增殖或移行有抑制作用。在后囊混浊（白内障囊外摘出术的首要并发症）的发生中，晶体上皮细胞的增殖、移行和纤维化起重要作用。肝素可用于预防后囊混浊的发生，虽然目前后囊混浊的预防主要以手术中彻底清除晶体上皮细胞及皮质、植入合适的人工晶体为主，治疗主要靠激光后囊膜切开，但肝素等药物对晶体上皮细胞的抑制作用在相关研究中受到关注。
硬脑膜窦血栓形成：国外在肝素和组织纤溶酶原激活物（tPA）联用治疗硬脑膜窦血栓形成中取得一定进展。tPA较尿激酶安全，与小分子肝素联合应用较单用肝素药物效果好。
溃疡性结肠炎（UC）：研究发现UC病人血中一些血栓前状态指标与健康对照者比较差异有显著性，且有肝素成功治疗难治性UC的报告，提示微血栓的形成可能是UC的重要发病机制之一。肝素可用于治疗UC，尤其是难治性病例。
急性脑梗塞：低分子肝素治疗急性脑梗塞患者临床应用安全，疗效可靠，具有较强的抗凝、抗栓和降低血液粘度作用。通过抗凝和抗栓作用，可改善脑梗塞患者的脑血液循环，减轻神经功能缺损症状，提高患者的康复率。
严重烧伤：肝素可用于严重烧伤的治疗。烧伤可并发全身多器官功能障碍，病死率较高。肝素含有大量硫酸基，是酸性最强的氨基葡聚糖（GAG），可通过抗凝、抗感染、促进血管再生等作用机制，缓解疼痛、抑制炎症反应、恢复局部血供、影响胶原的合成和降解，使创面愈合后皮肤光滑，减轻瘢痕及瘢痕挛缩，还能保护肠道屏障功能，减少细菌移位的发生，保护肺组织，改善肺功能，保护及改善肾功能，提高机体免疫力，预防感染。可经肠外途径、局部外用和吸入等方式给药，也有制成胶丸口服，或与人工合成皮肤合用，或作为人工合成皮肤的原料。
肝素的治疗原理
肝素的治疗原理主要基于其抗凝和对血管、免疫系统等的调节作用：
抗凝机制：
基于抗凝血酶3（AT - 3）的抗凝作用：肝素与AT - 3结合后，会引起AT - 3的构象发生改变，使其活性中心暴露，从而大大增强AT - 3与凝血酶以及其他凝血因子（如因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa等）的亲和力。AT - 3与这些凝血因子结合形成复合物后，可使凝血因子失活，从而阻断血液凝固的级联反应，达到抗凝的目的。其中，肝素对凝血酶（因子Ⅱa）和因子Ⅹa的抑制作用在抗凝过程中尤为重要。对于普通肝素，其抗凝作用依赖于同时抑制凝血酶和因子Ⅹa；而低分子量肝素则主要通过抑制因子Ⅹa发挥抗凝作用，对凝血酶的抑制作用相对较弱。这种差异使得低分子量肝素在保持有效抗凝的同时，出血风险相对较低。
对血小板功能的影响：肝素抑制血小板的黏附、聚集和释放反应。血小板在血管内皮损伤时，会通过膜表面的糖蛋白与内皮下的胶原等成分结合而黏附在损伤部位，随后血小板之间相互聚集并释放出多种物质（如ADP、血栓素A2等），进一步促进血小板聚集和血液凝固。肝素可干扰血小板与胶原的结合，抑制血小板膜糖蛋白的功能，从而阻止血小板的黏附和聚集过程，减少血栓形成的基础。
血管壁相关作用机制：
增加血管壁通透性：肝素可使血管内皮细胞之间的连接变得疏松，增加血管壁对血浆蛋白等物质的通透性。这一作用可能与肝素对内皮细胞表面的一些蛋白质和细胞骨架成分的影响有关。虽然具体机制尚未完全明确，但增加血管壁通透性有助于调节血管内外的物质交换，在炎症反应、组织修复等过程中可能具有重要意义。
调控血管新生：肝素在血管新生过程中发挥着复杂的调控作用。一方面，肝素可结合并稳定血管内皮生长因子（VEGF）等血管生成因子，防止它们被过早降解，从而促进血管内皮细胞的增殖、迁移和管腔形成；另一方面，肝素也可通过调节其他细胞因子和信号通路，影响血管新生的平衡，避免血管过度增生。在组织损伤修复、肿瘤生长和胚胎发育等过程中，血管新生是一个关键环节，肝素对血管新生的调控作用可能对这些过程产生重要影响。
对免疫系统的调节机制：
抑制补体系统过度激活：补体系统由一系列血浆蛋白组成，正常情况下参与免疫防御、炎症反应等过程，但过度激活会导致组织损伤。肝素可与补体系统中的多种成分相互作用，抑制补体的激活途径，减少补体激活过程中产生的炎症介质（如C3a、C5a等过敏毒素）的释放，从而减轻炎症反应和组织损伤。这种作用在自身免疫性疾病、感染性疾病等伴有过度炎症反应的疾病中具有潜在的治疗意义。
免疫调节作用与妊娠相关疾病：在妊娠相关的自身免疫性疾病（如抗磷脂综合征）中，肝素不仅具有抗凝作用，还能起到免疫调节的作用。肝素可促进滋养细胞的增殖与侵袭，保护血管内皮，有助于胎盘的形成和稳定，对于维持妊娠、促进胎儿正常发育具有重要意义。其免疫调节机制可能与肝素影响免疫细胞的功能（如调节T细胞、B细胞的活性）、抑制自身抗体的产生等有关，但具体的分子机制仍在研究之中。
打肝素的风险和好处
打肝素的好处
预防和治疗血栓形成：肝素最主要的好处是其强大的抗凝作用，能够有效预防和治疗各种原因引起的血栓栓塞性疾病，如深静脉血栓、肺栓塞、心肌梗死等。通过抑制血液凝固过程，降低血栓形成的风险，减少血栓相关并发症的发生，提高患者的生存率和生活质量。例如，在手术后患者中使用肝素进行预防性抗凝，可以显著降低深静脉血栓的发生率；在急性心肌梗死患者中，肝素有助于防止梗死相关动脉内血栓的进一步扩展，改善心肌供血。
改善妊娠结局：在产科领域，肝素对一些存在高凝状态或自身免疫性疾病的孕妇具有重要意义。对于高龄妊娠、复发性流产、抗磷脂综合征等情况，肝素可改善孕妇的微循环，增加胎盘的血液供应，降低流产、早产、胎儿生长受限等不良妊娠结局的发生风险，有助于保胎和胎儿的正常发育。例如，抗磷脂综合征患者体内的抗磷脂抗体可导致胎盘血管内血栓形成，肝素通过抗凝作用可减少这种血栓形成的风险，保障胎盘的血液循环。
其他疾病的治疗：
抑制晶体上皮细胞增殖：在眼科领域，肝素对晶体上皮细胞的增殖或移行有抑制作用，可用于预防白内障囊外摘出术后的后囊混浊，虽然目前不是主要的预防手段，但在相关研究和探索中具有一定的价值。
治疗溃疡性结肠炎：对于溃疡性结肠炎患者，尤其是难治性病例，肝素可能通过改善血液的高凝状态，减轻肠道黏膜的微血栓形成，从而对疾病的治疗产生积极作用，缓解炎症症状，改善肠道功能。
治疗急性脑梗塞：低分子肝素治疗急性脑梗塞患者临床应用安全，疗效可靠，具有较强的抗凝、抗栓和降低血液粘度作用，有助于改善脑梗塞患者的神经功能缺损症状，提高康复率。
促进严重烧伤的恢复：在严重烧伤患者中，肝素可缓解疼痛、抑制炎症反应、促进血管再生、恢复局部血供、影响胶原的合成和降解，使创面愈合后皮肤光滑，减轻瘢痕及瘢痕挛缩，还能保护肠道屏障功能，减少细菌移位的发生，保护肺组织，改善肺功能，保护及改善肾功能，提高机体免疫力，预防感染。
打肝素的风险
出血风险：肝素的主要不良反应是易引起自发性出血，这是由于其抗凝作用过强导致的。出血可表现为各种黏膜出血（如鼻出血、牙龈出血等）、关节腔积血和伤口出血等。在一些严重情况下，可能会出现颅内出血等危及生命的情况。尤其是在肝素剂量过大、患者存在肝肾功能不全影响肝素代谢、或患者同时使用其他影响凝血功能的药物（如抗血小板药物）时，出血风险会进一步增加。
肝素诱导的血小板减少症（HIT）：这是一种药物诱导的血小板减少症，是肝素治疗中的一种严重并发症。HIT可分为两型，其中Ⅱ型HIT是由免疫机制引起的，较为严重。患者体内会产生肝素 - 血小板因子4（PF4）复合物抗体，这种抗体与血小板表面的受体结合，激活血小板，导致血小板减少，并可能引发血栓形成，形成所谓的“肝素诱导的血栓性血小板减少症（HITT）”。患者可出现血小板减少至（1.0 - 80）×10⁹/L，轻者无症状，重者可因颅内出血或因肝素导致内皮细胞的免疫损害，合并危及生命的肺栓塞与动脉血栓形成致死。诊断主要依靠药物治疗期间血小板减少、停药后血小板减少消除，严重患者血清中可检出药物依赖性血小板抗体，但敏感性不高而常呈假阴性。
不打肝素的后果
血栓形成风险增加：
对于有血栓高危因素的患者：如果不打肝素，如手术后患者、长期卧床患者、患有恶性肿瘤等患者，由于血液处于高凝状态，发生深静脉血栓、肺栓塞等血栓栓塞性疾病的风险会显著增加。深静脉血栓可导致患肢肿胀、疼痛、功能障碍，肺栓塞可引起呼吸困难、胸痛、咯血等严重症状，甚至危及生命。例如，腹部手术后患者如果不进行抗凝预防，深静脉血栓的发生率可高达20% - 30%，而肺栓塞是术后患者死亡的重要原因之一。
在心血管疾病患者中：如急性心肌梗死患者，不使用肝素可能导致梗死相关动脉内血栓进一步扩展，加重心肌缺血坏死的范围，增加心力衰竭、心律失常等并发症的发生风险，严重影响患者的预后和生存率。
产科相关的高凝状态患者：在高龄妊娠、抗磷脂综合征、易栓症或存在自身免疫性疾病的孕妇中，如果不打肝素，高凝状态可能导致胎盘血管内血栓形成，减少胎盘的血液供应，从而增加流产、早产、胎儿生长受限、死胎等不良妊娠结局的发生风险。例如，抗磷脂综合征患者的流产率可高达90%以上，如果不进行抗凝治疗，胎儿的存活和正常发育将受到严重威胁。
疾病进展加重：
在弥散性血管内凝血（DIC）患者中：如果早期不使用肝素进行抗凝治疗，微血栓的不断形成会消耗大量的凝血因子和血小板，导致凝血功能障碍进一步加重，出血倾向更加明显，同时微循环障碍也会加剧，可引起多器官功能衰竭，增加患者的死亡率。
