一、甲减的病因
甲状腺功能减退症（简称甲减）是由甲状腺分泌的甲状腺素不足所致，也可由于甲状腺激素的生理效应不足引起，这种状况又称为甲状腺功能低下症。根据甲减的病因和发生部位，可以分为原发性甲减、中枢性甲减、甲状腺激素抵抗综合征三种类型，不同类型的病因有所不同。
（一）原发性甲减的病因
原发性甲减最为常见，是指由甲状腺本身的疾病所导致的甲减。
自身免疫性甲状腺炎
桥本甲状腺炎是导致原发性甲减最常见的原因之一。这是一种自身免疫性疾病，人体会产生甲状腺球蛋白抗体以及甲状腺过氧化物酶抗体，这两个抗体会与自身的甲状腺相结合，导致甲状腺细胞发炎和损伤，干扰其生产甲状腺激素的能力，从而引发甲减 。
无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等也属于自身免疫性甲状腺炎，同样可能导致甲状腺细胞受损，影响甲状腺激素的合成与分泌，进而引起甲减。
甲状腺手术
手术切除甲状腺有可能会导致甲状腺功能减退。如果仅去除部分甲状腺，剩余的腺体仍然可以产生足够的激素以满足身体的需要，但如果切除过多的甲状腺，那么分泌的激素则不能够满足身体需要，从而产生甲减。例如，甲状腺结节、甲状腺癌、甲状腺腺瘤等术后，患者甲状腺被全切或部分切除以后，甲状腺功能会出现功能减低。
放射性碘治疗
这种治疗通常用于甲状腺功能亢进症患者。然而，辐射会破坏甲状腺中的细胞，这通常会导致甲状腺功能减退。例如，同位素碘 - 131治疗甲亢后可造成甲减，核素碘 - 131治疗甲亢及甲状腺癌时，放射性核素破坏了甲状腺细胞，使得甲状腺细胞数目减少导致甲减。
碘缺乏或过量
在碘缺乏地区，因为甲状腺合成激素需要碘的参与，由于原料不足可能导致甲减。而碘过量时，也可能会抑制甲状腺激素的合成，从而引起甲减。例如，地方性甲状腺肿是由于人们在饮食中缺碘使得甲状腺激素分泌不足，造成甲状腺激素不能发挥作用，诱发甲减；而一些地区水中含碘过高，长期摄入也可能影响甲状腺功能，导致甲减。
药物因素
某些药物会影响甲状腺激素的产生，如胺碘酮、锂制剂、酪氨酸激酶抑制剂等。这些药物可能通过干扰甲状腺激素的合成、分泌或代谢等过程，导致甲状腺激素水平下降，进而引发甲减。
先天性甲状腺疾病
先天性的缺陷会造成合成甲状腺激素一些酶的缺乏，致使甲状腺激素合成发生障碍，导致甲减的发生。例如，甲状腺激素在合成当中需要酶，这种酶如果缺陷也可以造成先天性甲减。另外，甲状腺不发育或发育不全也可能与体内有一种抑制甲状腺细胞生长的免疫球蛋白有关系，这会使甲状腺激素合成、分泌的场所减少，最终导致甲减。而且，如果母亲孕期饮食当中缺碘，也可能造成胎儿先天性甲减 。
（二）中枢性甲减的病因
下丘脑、垂体是甲状腺的“司令部”，下丘脑、垂体的疾病会导致中枢性甲减。
下丘脑功能紊乱
如果大脑中的下丘脑不能产生足够的叫做促甲状腺激素释放激素（TRH）的激素，就会发生极为罕见的甲状腺功能减退症。因为TRH影响脑垂体释放促甲状腺激素（TSH），当TRH不足时，TSH的释放也会受到影响，进而影响甲状腺激素的合成与分泌。
垂体疾病
垂体卒中或垂体瘤的放射治疗、垂体前叶功能减退以及垂体大腺瘤等疾病，会造成促甲状腺激素分泌减少，引起甲状腺功能减退。因为促甲状腺激素对甲状腺激素的合成与分泌起着重要的调节作用，当垂体出现问题，促甲状腺激素分泌不足时，甲状腺不能得到足够的刺激来合成和分泌甲状腺激素，就会导致甲减。
（三）甲状腺激素抵抗综合征
在这种情况下，虽然甲状腺能照常合成和分泌甲状腺激素，但甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍，也就是甲状腺激素不起作用了，也会导致甲减的症状出现，不过这种情况比较少见。
二、可能导致甲减发生的因素
（一）自身免疫因素
自身免疫性疾病在甲减的发病中占有重要地位。自身免疫反应会使机体产生针对甲状腺的抗体，如桥本甲状腺炎中的甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体，这些抗体会攻击甲状腺组织，破坏甲状腺细胞，影响甲状腺激素的合成和分泌。如果家族中有自身免疫性甲状腺疾病的患者，那么其他家庭成员患甲减的风险也会增加，因为自身免疫性疾病可能存在遗传易感性。例如，21%的甲状腺功能减退症患者具有遗传易感性，尤其是女性患者具有较高的遗传概率。
（二）放射性因素
放射性碘治疗
对于甲亢患者使用放射性碘 - 131治疗时，如果剂量控制不当，辐射会过度破坏甲状腺细胞，使甲状腺功能受损，导致甲减。这种甲减可能是永久性的，需要长期的甲状腺激素替代治疗。
颈部放射治疗
在治疗某些颈部或头颈部的癌症（如淋巴瘤）时，颈部放射治疗会破坏甲状腺中的细胞。这使得腺体难以产生激素，从而导致甲减病。即使是低剂量的辐射，长期累积也可能对甲状腺功能产生不良影响。
（三）手术因素
甲状腺手术切除范围过大是导致甲减的一个明确因素。甲状腺部分切除或全部切除后，甲状腺组织减少，合成和分泌甲状腺激素的能力自然下降。例如，甲状腺癌患者进行甲状腺全切术后，必然会出现甲减，需要终身服用甲状腺激素药物来维持身体正常的代谢功能。
（四）药物因素
除了前面提到的胺碘酮、锂制剂、酪氨酸激酶抑制剂等药物外，一些抗甲状腺药物（如在治疗甲亢时使用的药物）如果使用过量，也会导致甲状腺功能减退。这是因为这些药物抑制了甲状腺激素的合成或释放，当这种抑制作用过强时，就会引起甲状腺激素水平过低，从而引发甲减。
（五）营养因素
碘缺乏
碘是合成甲状腺激素的重要原料。在一些碘缺乏地区，土壤、水和食物中的碘含量较低，人们长期摄入碘不足，甲状腺无法合成足够的甲状腺激素，就容易发生甲减。例如，一些山区的居民，由于当地食物来源有限，缺乏海产品等富含碘的食物，甲减的发病率相对较高。
其他营养物质缺乏
除碘之外，某些维生素和矿物质的缺乏也可能影响甲状腺功能。例如，维生素A、D、B1、B2、B6和锌等营养素对甲状腺激素的合成、代谢和作用发挥有着一定的支持作用，如果缺乏这些营养素，可能间接影响甲状腺的正常功能，增加甲减发生的风险。
（六）生理和生活方式因素
年龄和性别
甲减在女性中的发病率高于男性。女性在不同的生理阶段，如青春期、妊娠期、更年期等，身体内的激素水平变化较大，容易影响甲状腺功能。例如，妊娠期女性对甲状腺激素的需求增加，如果甲状腺不能适应这种需求的变化，就可能出现甲减。而且随着年龄的增长，甲状腺功能也会逐渐衰退，老年人患甲减的风险相对较高。
压力和生活方式
长期的精神压力、过度劳累、睡眠不足等不良生活方式可能影响神经 - 内分泌系统的平衡，包括甲状腺功能。当身体处于长期应激状态时，下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴的功能可能受到干扰，甲状腺激素的分泌和调节可能出现异常，从而增加甲减发生的可能性。例如，现代社会中许多人长期处于高强度的工作压力下，容易出现甲状腺功能异常。
三、引发甲减的常见原因分析
（一）桥本甲状腺炎
桥本甲状腺炎是引发甲减最为常见的原因之一。这是一种自身免疫性疾病，它的发病机制涉及到遗传因素和环境因素的相互作用。从遗传方面来看，某些基因的变异可能使个体更容易发生自身免疫反应，针对甲状腺产生自身抗体。在环境因素方面，感染、饮食中的碘摄入、某些化学物质暴露等可能触发这种自身免疫反应。一旦发病，甲状腺细胞会逐渐被破坏，甲状腺激素的合成和分泌能力逐渐下降，最终导致甲减。在疾病的早期，可能甲状腺功能还能维持正常，但随着病情的进展，甲减的症状会逐渐显现出来。例如，很多患者在患病初期可能只是感觉疲劳、轻微的体重增加等，容易被忽视，随着时间推移，可能会出现明显的甲减面容、黏液性水肿等典型症状。
（二）甲状腺手术和放射性碘治疗
甲状腺手术
甲状腺手术是治疗甲状腺疾病（如甲状腺结节、甲状腺癌等）的常用方法。然而，手术切除甲状腺组织必然会影响甲状腺激素的合成。如果切除范围过大，剩余的甲状腺组织无法满足身体对甲状腺激素的需求，就会导致甲减。这种甲减通常是永久性的，患者需要终身依赖甲状腺激素替代治疗。例如，在甲状腺癌的治疗中，为了彻底清除癌细胞，往往需要进行甲状腺全切术，术后患者必须通过服用左甲状腺素片等药物来补充甲状腺激素。
放射性碘治疗
放射性碘 - 131治疗主要用于甲亢患者。这种治疗方法利用放射性碘的放射性破坏甲状腺细胞，从而减少甲状腺激素的合成。但是，如果放射性碘的剂量控制不好，或者患者的甲状腺对放射性碘过于敏感，就可能导致过多的甲状腺细胞被破坏，使甲状腺功能减退。这种甲减也多为永久性的，需要长期的甲状腺激素替代治疗。而且，放射性碘治疗后甲减的发生风险随着时间的推移而增加，有些患者可能在治疗后的数年甚至数十年后才出现甲减症状。
（三）碘缺乏或过量
碘缺乏
在世界上的一些地区，土壤和水中的碘含量较低，当地居民的食物来源中碘不足，导致甲状腺激素合成缺乏原料，从而引发甲减。碘缺乏引起的甲减往往是地方性的，在缺碘地区，整个人群的甲减发病率相对较高。例如，在一些偏远山区，由于交通不便，食物种类单一，缺乏富含碘的海产品等食物，当地居民患甲减的风险较高。为了预防碘缺乏引起的甲减，很多国家采取了食盐加碘的措施，有效地降低了甲减的发病率。
碘过量
虽然碘是甲状腺激素合成的必要原料，但过量的碘摄入也可能对甲状腺功能产生不良影响。过量的碘可能抑制甲状腺激素的合成，或者通过其他机制干扰甲状腺的正常功能，导致甲减。例如，一些地区的水源中碘含量过高，或者某些人群长期大量服用含碘药物或保健品，可能会增加甲减的发病风险。
（四）下丘脑 - 垂体疾病
下丘脑疾病
下丘脑功能紊乱会影响促甲状腺激素释放激素（TRH）的分泌。TRH是调节垂体分泌促甲状腺激素（TSH）的重要激素，当TRH分泌不足时，垂体分泌的TSH就会减少，进而影响甲状腺激素的合成和分泌。下丘脑疾病相对较少见，如某些先天性下丘脑发育异常、下丘脑肿瘤、炎症等都可能影响TRH的分泌，最终导致甲减。这种由于下丘脑疾病引起的甲减称为中枢性甲减。
垂体疾病
垂体本身的疾病，如垂体瘤、垂体卒中、垂体前叶功能减退等，会直接影响促甲状腺激素（TSH）的分泌。TSH对甲状腺的正常功能起着关键的调节作用，当TSH分泌减少时，甲状腺激素的合成和分泌也会随之减少，导致甲减。垂体疾病引起的甲减也是中枢性甲减的一种，在诊断和治疗时需要综合考虑垂体疾病的具体情况。
四、甲减形成的深层次原因探究
（一）自身免疫紊乱的内在机制
免疫细胞异常激活
在自身免疫性甲状腺疾病（如桥本甲状腺炎）中，免疫系统的T细胞和B细胞出现异常激活。正常情况下，免疫系统能够识别自身和外来抗原，但在自身免疫性疾病中，这种识别机制出现故障。对于桥本甲状腺炎，自身反应性T细胞识别甲状腺细胞表面的自身抗原，然后激活B细胞产生针对甲状腺的抗体，如甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。这些抗体与甲状腺细胞结合后，会通过补体激活、抗体依赖性细胞介导的细胞毒性等机制破坏甲状腺细胞。例如，研究发现，在桥本甲状腺炎患者的甲状腺组织中，可以观察到大量淋巴细胞浸润，这就是免疫细胞对甲状腺细胞攻击的证据。
免疫调节失衡
人体内部存在着复杂的免疫调节网络，包括细胞因子、调节性T细胞等，以维持免疫系统的平衡。在自身免疫性甲状腺疾病患者中，这种免疫调节平衡被打破。例如，调节性T细胞（Tregs）的功能可能受损，Tregs的主要作用是抑制自身反应性T细胞的活性，当Tregs功能不足时，自身反应性T细胞就会过度活跃，从而引发针对甲状腺的自身免疫反应。此外，细胞因子如白细胞介素 - 1（IL - 1）、白细胞介素 - 6（IL - 6）、肿瘤坏死因子 - α（TNF - α）等在自身免疫性甲状腺疾病中也存在异常表达，它们可以促进炎症反应，进一步加重甲状腺细胞的损伤，最终影响甲状腺激素的合成和分泌，导致甲减。
（二）甲状腺细胞损伤与功能障碍
细胞结构破坏
无论是自身免疫反应、放射性损伤还是手术切除，都会对甲状腺细胞的结构造成破坏。以放射性碘 - 131治疗为例，放射性物质释放的射线会破坏甲状腺细胞的细胞膜、线粒体、内质网等重要细胞器。细胞膜的破坏会影响细胞内外物质的交换，线粒体受损会干扰细胞的能量代谢，内质网的破坏则会影响蛋白质（包括甲状腺激素合成相关的酶）的合成和加工。甲状腺细胞结构的破坏会直接导致其合成和分泌甲状腺激素的能力下降。例如，在甲状腺手术中，切除部分或全部甲状腺组织后，剩余的甲状腺细胞数量减少，而且手术过程中的操作可能会对周围的甲状腺细胞造成一定的创伤，影响其功能。
激素合成相关酶和蛋白的异常
甲状腺激素的合成是一个复杂的过程，涉及到多种酶和蛋白的参与。例如，甲状腺过氧化物酶（TPO）是甲状腺激素合成过程中的关键酶，它催化甲状腺球蛋白（Tg）的碘化和偶联反应。在桥本甲状腺炎患者中，由于甲状腺细胞受损，TPO的活性可能降低，从而影响甲状腺激素的合成。此外，钠 - 碘同向转运体（NIS）负责将碘离子转运进甲状腺细胞，如果NIS的功能出现异常，如表达减少或活性降低，会导致甲状腺细胞内碘的摄取不足，进而影响甲状腺激素的合成。其他参与甲状腺激素合成的蛋白如Tg等如果出现异常，也会干扰甲状腺激素的正常合成过程，最终导致甲减。
（三）下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴的调节失衡
下丘脑 - 垂体疾病对轴的影响
下丘脑和垂体在甲状腺功能的调节中起着重要的“指挥”作用。当下丘脑发生疾病（如肿瘤、炎症等）时，会影响促甲状腺激素释放激素（TRH）的分泌。TRH减少会使垂体分泌的促甲状腺激素（TSH）减少，因为TSH的分泌受到TRH的正向调节。同样，垂体疾病（如垂体瘤、垂体卒中）会直接影响TSH的分泌。TSH是调节甲状腺激素合成和分泌的重要激素，当TSH减少时，甲状腺接收到的刺激信号减弱，甲状腺激素的合成和分泌就会减少，从而导致甲减。这种调节失衡反映了下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴之间的紧密联系，任何一个环节出现问题都可能影响甲状腺的正常功能。
甲状腺激素抵抗对轴的反馈影响
在甲状腺激素抵抗综合征这种特殊情况下，虽然甲状腺能够合成和分泌甲状腺激素，但外周组织对甲状腺激素不敏感，不能正常发挥甲状腺激素的生理效应。这种情况下，身体会误以为甲状腺激素分泌不足，反馈性地影响下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴。具体表现为下丘脑分泌更多的TRH，垂体分泌更多的TSH，但由于外周组织的抵抗，甲状腺激素的功能仍然不能正常发挥，同时过高的TSH可能会导致甲状腺出现代偿性增生等异常情况，进一步影响甲状腺的正常功能。
五、导致甲减的内外在因素列举
（一）内在因素
遗传因素
如前面所述，自身免疫性甲状腺疾病具有一定的遗传倾向。某些基因的变异可能与甲减的发生密切相关。例如，一些研究发现，特定的人类白细胞抗原（HLA）基因类型与桥本甲状腺炎和甲减的发生有关。携带这些特定HLA基因类型的个体更容易发生自身免疫性甲状腺疾病，进而增加甲减的发病风险。而且，家族中有甲减患者的人群，其自身患甲减的概率相对较高，这也表明遗传因素在甲减的发病中起到一定的作用。
免疫因素
自身免疫紊乱是导致甲减的重要内在因素。免疫系统的异常激活和免疫调节失衡，如自身反应性T细胞和B细胞的异常活动，以及调节性T细胞功能受损等，都会引发针对甲状腺的自身免疫反应，导致甲状腺细胞受损，影响甲状腺激素的合成和分泌。例如，在桥本甲状腺炎患者中，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）的产生就是免疫异常的表现，这些抗体对甲状腺细胞的破坏是甲减形成的重要环节。
年龄和性别相关的生理因素
年龄增长会使甲状腺功能逐渐衰退。随着年龄的增加，甲状腺细胞的功能会自然下降，甲状腺激素的合成和分泌也会相应减少
